Hoe is laparoscopische cholecystectomie?

Laparoscopische cholecystectomie is een volwassen chirurgische techniek geworden, die door de meerderheid van de patiënten wordt geaccepteerd met de kenmerken van minder trauma, minder pijn en snel herstel.

(1) Indicaties

① Symptomatic gallstones.

② Symptomatic chronic cholecystitis.

③ Gallstone with diameter >3cm.

④ Filled gallstones.

⑤ Symptomatic and surgically indicated protuberant lesions of the gallbladder.

⑥ The symptoms of acute cholecystitis were relieved after treatment, and there were surgical indications.

⑦ It is estimated that the patient is well tolerated.

(2) Relatieve contra-indicaties

① Acute attack of calculous cholecystitis.

② Chronic atrophic calculous cholecystitis.

③ Secondary choledocholithiasis.

④ History of upper abdominal surgery.

⑤ Fat body.

⑥ External abdominal hernia.

(3) Absolute contra-indicatie

① Acute cholecystitis with serious complications, such as gallbladder empyema, gangrene, perforation, etc.

② Gallstone acute pancreatitis.

③ With acute cholangitis.

④ Primary common bile duct stones and intrahepatic bile duct stones.

⑤ Obstructive jaundice.

⑥ Gallbladder cancer.

⑦ Protuberant lesions of the gallbladder are suspected to be cancerous.

⑧ Cirrhosis and portal hypertension.

⑨ Middle and late pregnancy.

⑩ Abdominal infection, peritonitis.

Chronic atrophic cholecystitis, gallbladder less than 4.5cm × 1.5cm, wall thickness >0.5 cm (ultrasone meting).

Vergezeld van hemorragische ziekten en stollingsstoornissen.

Degenen met een onvolledige functie van belangrijke organen, moeilijk te verdragen operatie en anesthesie, en mensen met een pacemaker (elektrocoagulatie en elektrocauterisatie zijn verboden).

De algemene toestand is slecht, niet geschikt voor operatie of de patiënt is oud, er zijn geen sterke aanwijzingen voor cholecystectomie, hernia diafragmatica.

De reikwijdte van indicaties voor laparoscopische chirurgie wordt uitgebreid met de ontwikkeling van technologie. Sommige ziekten die oorspronkelijk een contra-indicatie waren voor chirurgie, zijn ook geprobeerd te voltooien door laparoscopie. Als de secundaire choledocholithiasis gedeeltelijk is opgelost door laparoscopische chirurgie. Na het opdoen van de nodige ervaring kunnen meer ziekten worden behandeld met laparoscopische chirurgie.

(4) Chirurgische procedure:

① Create pneumoperitoneum. Make an arc incision along the lower edge of the umbilical fossa, about 10mm long. If the lower abdomen has been operated on, cut the skin on the upper edge of the umbilical fossa to avoid the original surgical scar.

De telefoniste en de eerste assistent houden elk een stoffen handdoektang vast om de buikwand van beide zijden van de navelstreng op te tillen. De operator hield de pneumoperitoneumnaald (Veress-naald) vast met duim en wijsvinger van zijn rechterhand, oefende kracht uit op zijn pols en stak verticaal in de buikholte of enigszins schuin in de bekkenholte.

Tijdens het punctieproces, wanneer de naald door de fascia en het buikvlies breekt, is er twee keer een gevoel van doorbraak; Beoordeel of de naaldpunt in de buikholte is gekomen. Een spuit met normale zoutoplossing kan worden aangesloten. Wanneer de naaldpunt zich in de buikholte bevindt, vertoont deze een negatieve druk. Sluit de pneumoperitoneum-machine aan. Als de inflatiedruk niet hoger is dan 1,73 kpa, geeft dit aan dat de pneumoperitoneumnaald zich in de buikholte bevindt. Blaas in het begin niet te snel op. Gebruik een lage stroominflatie, 1 2L per minuut.

At the same time, observe the intraperitoneal pressure on the pneumoperitoneum machine. The pressure during inflation should not exceed 1.73kpa. If it is too high, it indicates that the position of the pneumoperitoneum needle is incorrect, the anesthesia is too shallow and the muscle is not loose enough. Appropriate adjustment should be made. When the abdomen begins to bulge and the liver dullness boundary disappears, it can be changed to high flow automatic inflation until the predetermined value (1.73 2.00kpa) is reached. At this time, the inflation is 3 4L, the patient's abdomen is completely bulged, and the operation can be started.

Lift the abdominal wall with towel pliers at the umbilical pneumoperitoneum needle and puncture with 10mm trocar. The first puncture has a certain "blindness", which is a more dangerous step in laparoscopy. Be extra careful. Rotate the trocar slowly and enter the needle evenly. When entering the abdominal cavity, there is a feeling that the resistance disappears suddenly. Open the closed air valve and gas escapes. This is the success of puncture. Connect the pneumoperitoneum machine to maintain constant pressure in the abdominal cavity. Then put the laparoscope in and puncture at each point under the monitoring of the laparoscope.

Prik in het algemeen 2 cm onder het xiphoid-proces en plaats een behuizing van 10 mm voor de afvoerhaak, klemapplicator en andere instrumenten; Prik 2 cm onder de ribbenboog van de rechter middelste claviculaire lijn of 2 cm onder de buitenrand van de rectus abdominis en de ribbenrand van het okselfront met respectievelijk een trocar van 5 mm om de irrigator en de galblaas vast te grijpen. Op dit moment zijn het kunstmatige pneumoperitoneum en de voorbereidingen voltooid.

Door de vervaardiging van pneumoperitoneum en de eerste trocarpunctie kunnen de grote bloedvaten en darmen in de buikholte per ongeluk worden verwond en is het tijdens de operatie niet gemakkelijk te vinden. Onlangs hebben veel mensen een kleine opening in de navel gemaakt om het buikvlies te vinden en de trocar rechtstreeks in de buikholte te plaatsen voor inflatie. Na de succesvolle vervaardiging van pneumoperitoneum werd de operatie gestart.

② Dissect the Calot triangle. Grasp the neck of gallbladder or Hartmann's bursa with grasping forceps and traction to the upper right. It is best to draw the cystic duct perpendicular to the common bile duct in order to clearly distinguish the two, but pay attention not to draw the common bile duct into an angle. The serous membrane on the cystic duct was cut with an electrocoagulation hook, the cystic duct and cystic artery were passively separated, and the common bile duct and common hepatic duct were distinguished. Since it is close to the common bile duct, electrocoagulation should be used as little as possible to avoid accidental injury to the common bile duct. Use the electrocoagulation hook to separate the cystic duct upstream and downstream, and see the relationship between the cystic duct and the common bile duct. Place the titanium clip as close to the gallbladder neck as possible. There should be sufficient distance between the two titanium clips. The titanium clip should be at least 0.5cm away from the common bile duct. Cut between the two titanium clips with scissors, and do not use electric cutting or electrocoagulation to prevent damage to the common bile duct due to heat conduction. Then find the cystic artery behind it and cut it with titanium clip. After cutting off the gallbladder artery, do not pull hard to avoid breaking the gallbladder artery, and pay attention to the posterior branch of the gallbladder. Carefully peel off the gallbladder, electrocoagulation or hemostasis with titanium clip.

③ Cholecystectomy. Clamp the gallbladder neck and pull it upward, carefully peel it off along the gallbladder wall, and the assistant should assist in pulling to make the gallbladder and liver bed have a certain tension. Completely peel off the gallbladder and place it on the upper right side of the liver. The liver bed was hemostatic by electrocoagulation, carefully rinsed with normal saline, and checked for bleeding and bile leakage (a piece of gauze was disposed at the hepatic hilum, and checked for bile staining after removal). After absorbing all the water in the abdominal cavity, transfer the laparoscope to the lower sleeve of the xiphoid process and give way to the umbilical incision, so that the gallbladder containing stones greater than 1cm can be taken out from the umbilical incision with loose structure and easy expansion. If the stones are small, they can also be taken out from the puncture hole under the xiphoid process.

④ Remove the gallbladder. Put the toothed claw forceps into the abdominal cavity from the cannula at the umbilicus, grasp the residual end of the cystic duct under monitoring, slowly drag the gallbladder into the cannula sheath and pull it out together with the cannula sheath. When grasping the gallbladder, pay attention to placing the gallbladder on the liver to avoid accidental injury to the intestinal canal by sharp forceps. If the stone is large or the tension of the gallbladder is high, do not pull it out with force to avoid rupture of the gallbladder and leakage of stones and bile into the abdominal cavity. At this time, the incision can be enlarged with vascular forceps and taken out, or the incision can be expanded to 2.0cm with an expander. If the stone is too large, the incision can be extended. If bile leaks into the abdominal cavity, wet gauze shall be used to enter from the umbilical incision to suck up the bile.

Als de steen te groot is om uit de incisie te worden verwijderd, kunt u ook eerst de galblaas openen, de gal in de galblaas opzuigen met een aspirator en deze één voor één verwijderen nadat u de steen met een pincet hebt verpletterd. Als blijkt dat een steen in de buikholte valt, haal hem er dan uit. Nadat u hebt gecontroleerd of er geen bloed en vloeistof in de buikholte is, trekt u de laparoscoop eruit, opent u de klep van de canule om het kooldioxidegas in de buikholte te laten ontsnappen en trekt u vervolgens de canule eruit. De incisie met een canule van 10 mm wordt gehecht met dunne draad als fascialaag voor 12 steken, en elke incisie wordt gesloten met steriele kleeffolie.

(5) Belangrijke complicaties

① Bile duct injury. Bile duct injury is one of the most common and serious complications of laparoscopic cholecystectomy.

De incidentie van galwegletsel en gallekkage is ongeveer 10 procent. Er moet voldoende aandacht aan worden besteed. Het is voornamelijk te wijten aan de onduidelijke anatomie van de Calot-driehoek, met name het gebrek aan waakzaamheid tegen de algemene variatie van de gemeenschappelijke galgang of de ductus cystic. Bij het scheiden van de ductus cysticus was de galweg per ongeluk thermisch beschadigd, er was geen gallekkage tijdens de operatie en de necrose en het afvallen van het weefsel in het thermisch beschadigde gebied na de operatie kon ook gallekkage veroorzaken. Daarnaast zijn er vaak grote vagale galwegen in het galblaasbed. Intraoperatieve elektrocoagulatie kan niet volledig coaguleren en er kan ook gallekkage ontstaan. De belangrijkste manifestaties van galwegletsel zijn ernstige pijn in de bovenbuik, hoge koorts en geelzucht. Patiënten met typische manifestaties worden meestal op tijd na de operatie behandeld; Een paar patiënten vertoonden echter alleen een opgezette buik, gebrek aan eetlust, lage koorts en progressieve exacerbatie. Dergelijke patiënten moeten nauwlettend worden geobserveerd. Er werd gemeld dat enkele maanden na de operatie intra-abdominale galophoping werd gevonden. Om te beoordelen of er gallekkage is, hangt voornamelijk af van echografie of CT, en vervolgens bevestigd door een fijne naaldpunctie onder begeleiding van echografie of CT of radionuclide hepatocholangiografie.

② Vascular injury. One is massive hemorrhage caused by needle tip injury to abdominal aorta, iliac artery or mesenteric vessels during pneumoperitoneum and trocar placement. There are many reports of death caused by trocar puncture. Therefore, after successful pneumoperitoneum, laparoscopy should peep the whole abdomen once to prevent missing vascular injury.

De andere is de onduidelijke anatomie van het leverportaal of het verkeerd afklemmen van de rechter leverslagader of de juiste leverslagader als gevolg van een bloeding in de galblaasslagader. Er zijn ook meldingen van poortaderbeschadiging tijdens anatomie. Er zijn meldingen geweest van juiste levernecrose veroorzaakt door verkeerd afklemmen van de leverslagader.

③ Intestinal injury. Intestinal injuries are mostly accidental injuries caused by electrocoagulation, mainly because the electrocoagulation hook is not placed in the TV monitoring picture and is not found. Abdominal pain, abdominal distention and fever occur after operation, resulting in serious peritonitis, and its mortality is high.

④ Postoperative intraperitoneal hemorrhage. Postoperative intraperitoneal hemorrhage is also one of the serious complications of laparoscopic surgery. The injured parts are mainly the blood vessels near the gallbladder, such as hepatic artery, portal vein and abdominal aorta or vena cava during periumbilical puncture. The manifestations were hemorrhagic shock, abdominal bulge and peripheral circulatory failure. Open surgery should be performed immediately to stop bleeding.

⑤ Subcutaneous emphysema. The causes of subcutaneous emphysema are as follows: first, when making pneumoperitoneum, the pneumoperitoneum needle did not penetrate the abdominal wall, and high-pressure carbon dioxide entered the subcutaneous; Second, due to the small skin incision, the trocar is embedded very tightly, and the puncture hole of the peritoneum is relatively loose. During the operation, carbon dioxide gas leaks into the lower skin layer of the abdominal wall. Postoperative examination can find abdominal subcutaneous twisting pronunciation, generally without special treatment.

⑥ Others. Such as incisional hernia, incisional infection and abdominal abscess.